Demande de devis assurance péniche Nom Prénom Profession Date de naissance Adresse Code Postal Ville Nom de baptême du bateau Pavillon Code postal du port d'attache du bateau Adresse mail Téléphone Habitez vous sur le bateau ? Oui non Commune du port d'attache du bateau Constructeur Modèle Matériau Longueur (mètres) Année Nombre de moteur Type de moteur Essence Diesel Marque du moteur Puissance du moteur (ch) Année de construction du moteur Valeur total à assurer Avez-vous le certificat communautaire ? Oui NON Avez-vous été précédemment assuré ? Oui NON Avez-vous déclaré un ou des sinistres au cours des 24 derniers mois ? Oui Non Avez-vous eu un autre contrat de même nature résilié pour sinistre ou pour non paiement de cotisation ? Oui Non Envoyer
